Заполняется в электронном виде, кроме личной подписи.

Приложение №1
к Правилам приема слушателей
на обучение по программам
дополнительного профессионального
образования

Генеральному директору
ООО «Эффектико Групп»
Ткачеву Игорю Александровичу
от _________________________
_________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
Прошу зачислить меня слушателем по программе дополнительного
профессионального образования «Формирование универсальных учебных действий в начальной школе» (72 часа, код программы: ППК-17-2.5.-72) с целью повышения квалификации

Сведения:
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц и год рождения
Образование (с указанием вуза, специальности и года окончания)

Место работы (название организации по уставу)

Должность
Адрес фактического проживания с указанием индекса (для отправки почтовым переводом документа об окончании обучения)

E-mail
Мобильный телефон

С лицензией на право ведения образовательной деятельности с приложением; Положением о Многопрофильном центре дополнительного профессионального образования ООО «Эффектико Групп»; Положением об организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам в МЦДПО «Эффектико Групп»; Правилами приема слушателей на обучение по программам дополнительного профессионального образования; Учебным планом дополнительной образовательной программы; Календарным учебным графиком; Политикой безопасности; Согласием на обработку персональных данных; и иных документов, регламентирующих образовательную деятельность ознакомлен.

 

______________ ______________ ______________
(дата) (подпись) (расшифровка)